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NEUROPATHIE

Der Begriff

"Neuropathie" setzt sich aus den Wortteilen "Neuro" (einen Nerv betreffend) und "pathie" (Krankheit, Erkrankung) zusammen. Die Neuropathie beschreibt also einen krankhaften Nerven zustand.

Die Neuropathie ist ein Oberbegriff und kann zwei sehr verschiedene Erkrankungsarten betreffen:

  1. Erkrankung aufgrund einer Nervenschädigung, also im Sinne einer somatischen (= körperlichen, zum Körper gehörenden bzw. diesen betreffenden) Krankheit, oder

  2. die Nerven, das Nervensystem betreffend, als reizbare Schwäche (z.B. Nervosität, Neurasthenie, Neurose) mithin also im Sinne einer psychischen Erkrankung.

Letztgenannte Bedeutung ist aber mehr historisch zu sehen, viele benutzen dafür heute den Ausdruck "Nervenleiden".

Für die Schmerztherapie ist nur die Neuropathie im Sinne einer Nervenschädigung relevant.

Bevor wir in das Thema "Neuropathie" einsteigen, noch ein paar wichtige Vorbemerkungen zum besseren Verständnis.

Grundsätzlich können Schmerzen auf zwei verschiedene Arten zustande kommen:

Die Neuropathie ist auf eine Nervenschädigung zurückzuführen. Im eigentlichen Sinne wird der Begriff "Neuropathie" aber bei degenerativen (=. funktionelle Abweichungen von der Norm im Sinne einer Funktionsminderung) , tox ischen (= durch Gift bedingt), metabol ischen (= stoffwechselbedingt) und ischämischen (= infolge einer Durchblutungsstörung) Schädigungen verwendet.
Der Vollständigkeit halber werden im Folgenden jedoch alle Krankheitsbilder aufgeführt, die mit einem sog. neuropathischen Schmerz (= Nervenschmerzen infolge einer Neuropathie) einhergehen.

Ca. 40% aller Patienten in Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken leiden unter neuropathischen Schmerzen (= Nervenschmerzen infolge einer Neuropathie) (Zenz 1987).

Eine Neuropathie bzw. ein neuropathischer Schmerz kann verschiedene Ursachen haben:

  1. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation

  2. Durchblutungsstörung

  3. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv

  4. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven

  5. Nervenstörung oder Nervenschädigung infolge einer Virusinfektion ((z.B. Herpes zoster (Gürtelrose))

  6. Zentrale (= das Rücken mark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

ad1: Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Am putation (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerzen (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Dieser Ne rvenschmerz tritt meist unmittelbar nach der Am putation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich ein Phantomschmerz erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bei Amputationen im Bereich der Beine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelen ken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.
Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen sollten zur Behandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch gegen neuropathische Schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Nervenschmerzen hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin.
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen bei dieser Neuropathie -Form sehr hilfreich.

ad2: Eine häufig unterschätzte Komplikation der schweren peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) stellt die ischämische Neuropathie dar. Bei der klinischen Symptomatik treten motorische Defizite (= Muskel schwäche) gegenüber Schmerzen und Sensibilitätsstörungen zurück. Überwiegend handelt es sich um asymmetrische (= ungleich verteilte), nur die Beine betreffende Manifestationstypen. Alle Nerven faserklassen sind betroffen. Neben einer ischämische n Neuropathie findet sich häufig die Kombination mit der diabetische n Neuropathie, gekennzeichnet durch klinische und neurophysiologische Unterschiede. Die Therapie ist symptomatisch (= gegen die Krankheitszeichen gerichtet), und die Prognose (= Vorhersage über wahrscheinlichen Verlauf und Ausgang einer Krankheit) wird entscheidend von dem zugrunde liegenden Gefäßleiden, aber auch von dem erhöhten kardialen (= das Herz betreffende) Risiko dieser Patienten bestimmt. (mod. n. Deutsches Ärzteblatt 97, Ausgabe 42)
Die diabetische Mononeuropathie (= Neuropathie eines einzelnen Nervs) führt zu Ausfällen im Bereich einzelner Hirnnerven (Augenmuskel-, Facialisparese (= Lähmung des Gesicht s nervs, dadurch Lähmung der Gesicht s muskeln)), aber nicht infolge von metabol ischen (= stoffwechselbedingten) Störungen oder Schädigungen, wie zu vermuten wäre, sondern durch Mikroinfarzierungen (= winzige, höhergradige Durchblutungsstörungen).

ad3: Mechanische Schädigung:
Nach jeder Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II)bezeichnet, kommen.
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühend- brennende Schmerzen der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung (Allodynie = Berührungschmerzen) ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie).
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung u. der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Nerven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaßen (Alloparalg ie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt werden.

ad4: Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen den Ner venschmerz bei der Polyneuropathie (= Neuropathie mehrerer Ner ven). In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988).
In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage.
Die Patienten klagen über brennende Dauerschmerz en im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien und Hyperpathien (= gesteigerte Berührung sempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Nerven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskel funktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Die Behandlung dieser Neuropathie erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei Pol y-Neuropathie (= Neuropathie mehrerer Nerven) Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.
Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie dieser Neuropathie bzw. Polyneuropathie:
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabet ischer Ketone.
Das Antidepressivum Duloxetin, ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerztherapie bei einer d iabetische nn Neuropathie zugelassen worden.
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien (= Neuropathie mehrerer Ner ven) allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung..
Gegen die Schmerzen bei einer Neuropathie Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Neuropathie hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
 Analgetika (= Schmerzmittel): Pol yneuropathisch bedingte Ner venschmerzen sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rücken mark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen.
Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte e Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Neuropathie sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Neuropathie nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet). Auch wirkt diese deutlich verbesserte Durchblutung dem gestörten Nervenzellstoffwechsel kausal (= ursächlich) entgegen.

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